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合宿免許の入校申込み

下記の申し込みフォームに必要事項をご記入の上、送信してください。
弊社にてお申込内容について確認しました後、メールもしくは電話にて連絡させていただきます。
※お申込の前に必ず■規約事項■をお読みください。

氏名
（必須）		 （全角）
ふりがな （全角ひらがな）
年齢
（必須）		 歳（半角数字）
生年月日
（必須）		 年 月 日   （半角数字）
性別
（必須）
郵便番号 〒  入力例 170-0013（半角英数字）
都道府県
（必須）
住所
（必須）
入力例：豊島区池袋３−４−３
建物名など
入力例：池袋イーストビル１０１（マンション、ビル名、棟番号、号室など正確に）
電話番号
（必須）		   携帯電話番号でもOK
入力例：03-5956-8861（半角英数字）
電子メール   携帯メールアドレスでもOK
入力例：apple@driver.co.jp（半角英数字）
希望学校名
（必須）
希望免許
（必須）
入校希望日
（必須）		 第1希望：西暦年 月 日  （半角数字）
第2希望：   入力例：2007/12/31（半角英数字）
※ちなみに・・・今日は2012/05/20です。
お支払方法
 
部屋プラン
※個室料金は各学校の詳細ページをご参照ください。
※個室が満室の場合は相部屋利用となります。
既得免許
（必須）		  
※『あり』の場合は、お持ちの免許を選択してください。
普通免許 普通免許（AT限定）  
中型免許 中型免許（8t限定）  
普通二輪免許 普通二輪免許（AT限定） 普通二輪免許（小型限定）
大型二輪免許 原付免許  
大型免許 大型特殊免許 けん引免許
免許履歴
（必須）
□過去に免許取り消し処分がある
      「はい」とお答えの場合、それはいつ頃ですか？
□過去に免許停止処分がある え
      「はい」とお答えの場合、それはいつ頃ですか？
□過去に無免許運転違反がある
      「はい」とお答えの場合、それはいつ頃ですか？
職業
学校名・会社名
大学生の方は以下もご入力ください。
大学名
学部名
学科名
学年
その他
質問等		 ※コース区分のある教習所をご希望の方はご記入下さい（チャレンジ・レギュラー・安心）
お申込の前に必ず規約事項をお読みください。
■お申込の際の規約事項■（別ウィンドウが開きます）

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