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【住民票住所】

健康増進法の改正により受動喫煙の防止を図る為、電子タバコ・加熱式たばこを含め全面喫煙禁止となります。
滞在中は喫煙できません。教習所敷地内、宿舎など全面禁煙です。
宿舎内で喫煙の事実が発覚した場合は即退校となり、備品の取り換え、清掃・メンテナンスなどの損害賠償が発生します。

■喫煙者規約に同意しますか？

いいえはい

プランを選択してください

プラス５泊保証プラン卒業まで保証プラン

※２６歳以上６０歳以下の方のみ適用
※お申込み時のみ適用可能
※プラス5泊保証プラン：教習料金に11,000円（税込）の追加料金にて対応（最短日数プラス5泊オーバーまで保証、6泊目から技能補習料金や延泊料金などの追加料金発生します。）
※卒業まで保証プラン：教習料金に22,000円（税込）の追加料金にて対応（卒業まで追加料金無し）

■教育訓練給付金制度

大型特殊、けん引、準中型車、中型車、大型車、普通二種MT、中型二種、大型二種を選択した方は以下の項目を選択してください

利用しない利用する

教育訓練給付金制度のご案内　:　詳細はこちらをご確認ください。
※教育訓練給付金を受けるには一定の条件がありますので、ご本人様がハローワークでご自身で該当されるか否かをご確認ください（個人情報の関係上、代理人問合せや電話での回答は得られません）。
※ご本人様が「教育訓練給付金支給要件」に非該当の場合は、この制度はご利用になれません。
※個人様のみ利用できる制度です（給付金申請時に必要な領収書発行の名義は入校者氏名のみ）。会社負担のお支払いのかたはこの制度はご利用になれません。

※教習所および車種によっては該当講座ではない場合がございます。
※ご入校後・卒業後にコースの変更はできかねますので、ご利用をご希望の場合はかならず当フォームのお申込時にご申告ください。

運転免許ローンを選択した方は以下の項目もご入力ください

■無職

いいえはい

■高校生

いいえはい

■高校生以外

いいえはい

※無職の方と高校生（卒業年次）のご本人様申込名義は、信販会社は「株式会社エポスカードの運転免許クレジット」のご案内となります。

■ローンの名義人

■ローンの名義人(フリガナ)

※入校者ご本人様が20歳以上：原則、入校者ご本人様のローン申込となります。
※入校者ご本人様が18歳～19歳：『入校者ご本人様ローン申込＋親権者様同意(もしくは親権者様保証人)』か『親権者様代理申込』のいずれかとなります。
※入校者ご本人様が17歳以下：原則、法律上の親権者様の代理申込となります。

■ローンの名義人の携帯番号

※ローンの名義人の携帯（スマートフォン）の「SMS（ショートメッセージサービス/ショートメール）」に『運転免許ローン』の審査登録用URLを送信します。必ず名義人が必要情報をご登録ください。

クレジットカード払いを選択した方は以下の項目もご入力ください

■クレジットカード名義人

■クレジットカード名義人(フリガナ)

■クレジットカード名義人のメールアドレス

※「～＠gmail.com」のGmailアドレスは登録できません。それ以外のアドレスをご入力下さい。

■頭金の設定

希望しない希望する

希望するを選択した方は以下に金額をご入力ください。

※頭金金額は「￥22,000」以上からとなります。（￥21,999以下は設定できません）

ご本人様「以外」のお支払いを選んだ方は以下の項目もご入力ください

■支払名義

■支払名義（フリガナ）

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